Городская клиническая больница №67 г. Москвы им Л.А. ВорохобоваГКБ №67 г. Москвы им Л.А. Ворохобова
  1. Запись на консультацию к заведующему отделением
x

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Золотой стандарт хирургии травмы и деформации  грудного и поясничного  отделов позвоночника - это транспедикулярная фиксация позвоночника. Основы операции были разработаны в середине XX столетия, первые операции проводились в 60-70гг, - на тот момент конструкции выполнялись из нержавеющей стали. На рубеже 70-80гг были разработаны первые аппараты МРТ  (магнитно-резонансной томографии), и сразу магнитно-резонансная томография стала одним из важнейших исследований позвоночника. Стальные фиксаторы не позволяли проводить это исследование. Поэтому для операций с применением фиксаторов позвоночника было предложено использовать материал, который бы позволил после операции выполнить МР-томографию, и с 80гг XX столетия все ведущие производители выпускают МРТ-совместимые импланты для позвоночника; как правило, их изготавливают из особого сплава титана

Современные требования, предъявляемые к транспедикулярным фиксаторам

  • абсолютная биологическая инертность - импланты не должны окисляться в среде организма, должны хорошо приживаться, и не вызывать реакции отторжения; это позволяет устанавливать импланты пожизненно, и не планировать операции по их удалению.
  • МРТ - совместимость - импланты не должны иметь ферромагнитных свойств, чтобы не нагреваться под действием магнитного поля; кроме того, хорошие импланты имеют минимум наводок при выполнении МРТ и КТ на прилегающих участках мягких тканей - это позволяет проводить сравнение снимков до операции и после нее, и получать достоверную информацию.
  • устойчивость к усталости - большинство титановых сплавов очень твердые, но и довольно хрупкие - они плохо выдерживают ударные нагрузки,  быстро накапливают усталостные напряжения и - ломаются; качественные фиксаторы изготавливают из особых сплавов, с высокой пластичностью, и производители заявляют об отсутствии поломок при испытаниях на усталость материала - как правило, это тесты на 10млн циклов нагрузки - считается что именно столько шагов человек может пройти за 60 лет жизни, поэтому современнные производители дают пожизненную гарантию на фиксаторы.
  • удобство монтажа - очень субъективная характеристика, отражающая возможность смонтировать протяженную систему адаптированно к изгибам позвоночника, а при необходимости - исправить деформацию позвоночника в 3х плоскостях; современные конструкции имеют несколько этапов фиксации, при монтаже конструкции. Поэтапная фиксация позволяет независимо выполнить такие маневры, как деротация, реклинация, контракция, редукция - это позволяет наиболее полноценно и безопасно восстановить опорную функцию позвоночника.
  • возможность перкутанной установки - большинство современных систем для фиксации позвоночника имеют модификации, позволяющие установить фиксаторы без разрезов, через проколы, и выполнить монтаж конструкции под кожей, не делая разреза
  • цементируемые системы  - еще одна опция, позволяющая через установленные фиксаторы ввести в тела позвонков костный цемент и тем самым укрепить положение конструкции; такие конструкции используются при остеопорозе, когда высок риск миграции фиксаторов; впервые в мире операции с цементируемыми винтами были выполнены Дзукаевым Д.Н. (получен патент на изобретение), результаты операций представлены  на международном конгрессе в Давосе, в 2004г. В настоящее время все ведущие производители выпускают цементируемые винты для выполнения операций при остеопорозе.
Стандартная операция транспедикулярной фиксации - выполняется при нестабильных переломах позвоночника, как правило, чаще всего -  это зона грудопоясничного перехода: Th11, Th12 грудные позвонки, и L1, L2 поясничные позвонки; повреждения на других уровнях, или многоуровневые переломы нескольких позвонков  встречаются реже, и тогда проводится многоуровневая фиксация позвоночника, которая требует предварительного тщательного планирования.

Для стандартной транспедикулярной фиксации используются 4 винта - 2 винта устанавливаются в позвонок выше перелома, 2 винта - в позвонок ниже перелома. Винты устанавливаются через самую прочную часть позвонка - его ножку; в зависимости от толщины ножки и размеров позвонка - подбирается диаметр винта, и его длина. Траектория введения винта рассчитывается таким образом, чтобы винт не попадал в позвоночный канал (где он может повредить дуральный мешок, спинной мозг и корешки), и не “проваливался” кнаружи  - в этом случае, помимо ненадежной фиксации позвоночника  могут серьезно пострадать почки, легкие,  или крупные сосуды, расположенные в этой зоне.

Для контроля точности установки транспедикулярных винтов предложено множество технических решений -  самое простое - это механические  щупы, которыми можно проверить глубину и направление траектории винта. Также используются технологии ультразвукового щупа, установки винтов под навигацией, и самая точная  технология - роботизированная установка винтов.