Городская клиническая больница №67 г. Москвы им Л.А. ВорохобоваГКБ №67 г. Москвы им Л.А. Ворохобова
  1. Запись на консультацию к заведующему отделением
x

НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА


Каким доступом оперировать пациентов с тяжелым повреждением позвоночника на грудном и поясничном уровне? Представлены результаты хирургического лечения 424 пациента с такими повреждениями (пятилетний опыт) только задним доступом. В ходе операции выполнялись все задачи, стоящие перед хирургом при травме позвоночника грудопоясничной локализации — декомпрессия, фиксация, спондилодез. Проведен анализ результатов хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Катамнез составил 5 лет. Отмечена высокая эффективность метода и его меньшая (по сравнению с передним доступом) травматичность. Оценены неудачные результаты лечения, проведен их анализ.
Ключевые слова: травма грудопоясничного отдела позвоночника, компрессионные переломы, хирургическое лечение позвоночной травмы.


Which approach is to be chosen for surgical intervention on patients with severe vertebral injury affecting the thoracic and lumbar level? The article reviews the results of operative treatment of 424 patients with such lesions (five-year experience) by means only of the posterior approach. In the course of such operations all the tasks that a surgeon is to tackle in case of vertebral injury at the thoracic or lumbar level (decompression, fixation and spinal fusion) have been resolved. The analysis of surgical treatment outcomes during the immediate and remote postoperative period was carried out. The prospective follow-up lasted for 5 years. High degree of effectiveness of the above approach was noted. Besides, it turned out to be less traumatic (than the anterior and combined approaches). The unfavorable outcomes were estimated and analysed.
Key words: vertebral injury at the thoracic and lumbar level, compression fractures, decompression, spinal fusion, surgical treatment of vertebral injury.


 

Один из наиболее важных вопросов, обсуждаемых в литературе, — о методах хирургического лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Какой из доступов — передний, задний или комбинированный рациональнее использовать? Немаловажный вопрос — как достигнуть хороших отдаленных результатов хирургического лечения, избежать в будущем возможной кифотической деформации поврежденного сегмента.

Jefterey W. Parker et al. (2000) провели исследование, направленное на определение критериев для выбора адекватного доступа (переднего или заднего) для хирургического лечения больных с грудопоясничными переломами [5]. Они разработали так называемую Load-Sharing классификацию переломов, основанную на оценке степени разрушения тела позвонка, степени смещения костных фрагментов в просвет позвоночного канала, степени кифотической деформации. Минимальная сумма баллов — 3, максимальная — 9. Чем выше сумма баллов, тем большая нагрузка придется на фиксаторы. Поэтому только заднюю фиксацию и спондилодез производили пациентам с суммой не более 5—6 баллов. При этом в отдаленном периоде не было отмечено ни одного случая перелома винтов или деформации системы. Пациентам с суммой более 6 баллов производили переднюю декомпрессию, спондилодез и фиксацию поврежденного позвоночного сегмента. В отдаленном периоде также отмечены хорошие результаты. Показаниями для хирургического лечения служили: наличие неврологического дефицита, повреждение всех трех опорных столбов позвонка, переломовывихи позвонков. Таким образом, предложенная классификация, с точки зрения авторов, позволяет выбрать адекватный метод хирургического лечения и предупредить развитие посттравматического кифоза.

Некоторые авторы полагают, что передний доступ для лечения больных с травмами грудопоясничного отдела позвоночника предпочтительнее заднего в связи с меньшим риском осложнений, неудач и развитием кифотической деформации [4, 6] сравнительно с результатами хирургического лечения задним доступом [2, 3, 5].

В то же время Н.Е. Полищук и соавт. считают показаниями к хирургическому лечению больных с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника с применением транспедикулярных фиксаторов острую травму с повреждением переднего, среднего и заднего столба, их сочетанием, вывихах позвонков, нестабильным повреждением, стабильные переломы и переломовывихи при необходимости проведения декомпрессии нервных структур [1].

С недавних пор в хирургии позвоночника начали внедрять лапароскопический метод. S. Еиага, М. Kamimura (2000 г.) считают, что лапароскопическим методом можно не только выполнить дискэктомию, но и произвести коррекцию деформа ции и спондилодез, что доказано ими в экспериментальном исследовании на животных |4|.

Из приведенных данных литературы следует, что в настоящее время имеется достаточно широкий диапазон методов хирургического лечения больных с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника передним, задним или комбинированным способами. До сих пор не предложено метода, способного решить все проблемы, стоящие перед хирургом, из одного доступа. Настоящая работа и посвящена решению этого вопроса.

Цель нашей работы — выработка тактики хирургического лечения больных с нестабильными переломами грудопоясничной локализации, позволяющую выполнить декомпрессию, фиксацию и спондилодез в ходе одного вмешательства задним доступом, тем самым значительно уменьшив травматичность хирургического вмешательства и снизив сроки активизации и реабилитации пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2001 по 2006 год, по оригинальной методике было оперировано 424 пациента с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника. Из них 238 мужчин и 186 женщин. Средний возраст пациентов составил 27,9 год. Наиболее частыми механизмами травмы являлись автоаварии и падения с высоты.

Всем больным выполняли компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). У всех пациентов определялся нестабильный характер повреждения и грубая передняя компрессия дурального мешка отломками тела поврежденного позвонка.

На основании данных спондилографии, КТ и МРТ пациенты разделены на 3 группы в зависимости от выявленного объема повреждения позвоночного сегмента.

В первую группу включен 231 пациент, у которых при обследовании наряду с компрессией отломком тела позвонка выявлялось повреждение одного межпозвонкового диска и смежной кортикальной пластинки сломанного позвонка (рис. 1 а, б).

Рис.1. а - Компьютерная томография (3D-реконструкция, сагиттальный срез) больной с компрессионным переломом тела L1 позвонка, б -МРТ этой же пациентки, Т2-взвешенное изображение, сагиттальный срез. Компрессионный перелом тела L1 позвонка с повреждением диска Th12-L1.

Вторую группу составили 144 больных с повреждением обеих кортикальных пластин позвонка и двух смежных дисков. (рис. 2 a, б).

Рис. 2. а - КТ (ЗD-реконструкция, сагиттальный срез) пациента с компрессионным переломом тела L3 позвонка с повреждением смежных дисков L2-L3, L3-L4. б - МРТ того, же пациента, Т2-взвешенное изображение, сагиттальный срез. Компрессионный перелом тела L3 позвонка с повреждением смежных дисков.

В третью группу вошли 49 пациентов с взрывным типом перелома тела позвонка, т.е. полным разрушением тела позвонка и смежных дисков (рис. 3 а, б).

Рис 3. а - КТ (3D-реконструкция, сагиттальные срезы) пациента с переломовывихом L3 позвонка, с разрушением тела позвонка и смежных дисков. 6 - КТ того же пациента (аксиальные срезы). Переломовывих тела L3 позвонка.

Всем больным выполнено хирургическое лечение, в ходе которого все вышеперечисленные задачи (декомпрессия, спондилодез и фиксация) решены из заднего доступа.

Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе. Разрез кожи и подкожной клетчатки производился по срединной линии, доступ к остистым и суставным отросткам был стандартный. Далее выполняли широкую ламинэктомию на поврежденном уровне с резекцией медиальных фасеток для обеспечения лучшего доступа к компремирующему отломку тела позвонка (рис. 4).

Рис. 4. Схема широкой ламинэктомии с резекцией медиальных фасеток.

Удаление костного отломка осуществляли способом транспедикулярной остеотомии. С этой целью предпочтительнее использовать высокоскоростной пневмобор или электробор для создания в сломанном теле позвонка полости под отломком, чтобы нетравматично для нервных структур погрузить отломок вниз и затем удалить его (рис. 5 а, 6, в).

Рис. 5. а - КТ пациента до операции. Аксиальный срез. Компрессионный перелом тела L1 позвонка. Грубая передняя компрессия дурального мешка отломком тела позвонка, б - Схема удаления отломка тела позвонка из задне-бокового доступа в - КТ пациента после операции. Аксиальный срез. Передняя компрессия дурального мешка устранена.

Далее выполняли этап создания предпосылок для спондилодеза. В первой группе пациентов производили удаление поврежденного диска (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационный снимок с электронно-оптического преобразователя - удаление поврежденного диска.

Рис. 7. Схема выполнения межтелового спондилодеза с помощью воронки Дика.

В образованный межтеловой промежуток с помощью воронки Дика (рис. 7) укладывали утилизированную крошку аутокости, смешанную с остеоиндуктором (гранулы препараты в-трикальцийфосфата) (рис. 8 а, б, в, г).

Рис. 8. а - КТ 3D-реконструкция, сагиттальный срез) пациентки до операции. Компрессионный перелом тела L1 позвонка, б - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) той же пациентки после операции. Выполнен межтеловой спондилодез (крошка аутокости и гранулы 'Хронос'), транспедикулярная фиксация, в - КТ (аксиальный срез) до операции. Компрессионный перелом тела L2 позвонка. г - КТ (аксиальный срез на уровне межтелового спондилодеза) после операции. Выполнен межтеловой спондилодез (крошка аутокости и гранулы остеоиндуктора) и транспедикулярная фиксация.

Во второй группе пациентов удаляли два поврежденных диска и выполняли спондилодез утилизированной аутокостью с остеоиндуктором на двух уровнях (рис. 9 а, б, в, г).

Рис. 9. в - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) пациента с компрессионным переломом тела L2 позвонка с повреждением смежных дисков) до операции. б - КТ (ЗВ-реконструкция, сагиттальный срез) после операции. Выполнен межтеловой спондилодез на 2 уровнях, транспедикулярная фиксация, в - КТ (аксиальный срез) до операции. Грубая передняя компрессия дурального мешка отломками тела L2 позвонка, г - КТ (аксиальный срез) после операции. Выполнена передняя декомпрессия по оригинальной методике, межтеловой спондилодез (крошка аутокости, гранулы 'Хронос'), транспедикулярная фиксация.

В третьей группе при оскольчатых переломах полностью удаляли тело сломанного позвонка, смежные диски и выполняли спондилодез на всем протяжении повреждения. Крошку аутокости, смешанную с остеоиндуктором, укладывали в образованный межтеловой промежуток (рис. 10 а, б)

Рис. 10. а - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) до операции. Компрессионный перелом тела L3 позвонка с повреждением смежных дисков и разрушением тела позвонка, б - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) после операции. Выполнен межтеловой спондилодез на всем протяжении повреждения (L2-L4), транспедикулярная фиксация.

Операцию заканчивали выполнением транспедикулярной фиксации. Кровопотеря во время операции составляла от 1000 мл ± 300 мл в зависимости от объема хирургического вмешательства. Операционное время составило соответственно от 3 до 6 часов.

На 2—4-е сутки после операции после уменьшения болевого синдрома всем больным выполняли компьютерную томографию для оценки качества декомпрессии, спондилодеза и корректности установки фиксирующей системы. В дальнейшем контрольную спондилографию выполняли через 1 мес, 3 мес, 6 мес, 12 мес, что позволило отслеживать качество спондилодеза и устойчивость фиксированного сегмента.

Активизацию больных в полужестком корсете проводили по мере регресса болевого синдрома в зоне операции, в среднем на 3 - 6-е сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе хирургического лечения нестабильных повреждений позвоночника с компрессией дурального мешка отломком тела позвонка мы должны решить три задачи:

1) устранить компрессию дурального мешка;

2) осуществить стабильную фиксацию поврежденного сегмента;

3) создать предпосылки для межтелового спондилодеза.

Казалось бы, нет неясных вопросов: при повреждении передних опорных структур позвоночника и передней компрессии — перечисленные задачи решают передним доступом. При повреждении задних структур - используют задний доступ.

Оба этих доступа имеют свои преимущества и недостатки.

Недостатки переднего доступа проявляются при переломах с сочетанием передней и задней компрессией спинного мозга (рис. 11).

Рис.11. КТ (аксиальный срез). Компрессионный перелом тела Th7 позвонка, перелом дужки. Компрессия дурального мешка отломком дужки.

При этом:

1. Затруднена ревизия спинного мозга.

2. Невозможно устранить заднюю компрессию.

3. Невозможна пластика твердой мозговой оболочки.

Недостатки заднего доступа:

1. После ламинэктомии не всегда удается устранить переднюю компрессию (рис. 12).

2. Избыточная тракция нервных структур в процессе удаления костного фрагмента приводит к вторичному ятрогенному неврологическому дефициту (рис. 13).

3. Отсутствие переднего спондилодеза приводит к переломам фиксаторов (рис. 14).

 

Рис. 12. МРТ, Т1-взвешенное изображение, сагиттальный срез. Компрессионный перелом тела LI позвонка, грубая компрессия дурального мешка отломком тела позвонка.

Рис. 13. Интраоперационная компрессия спинного мозга инструментами при его мобилизации.

Рис. 14. Спондилограмма (боковая проекция) пациента с переломом винтов. Несостоятельность транспедикулярного фиксатора, состояние после удаления конструкции,

Таким образом, наличие недостатков, как при переднем, так и при заднем доступах, обусловило необходимость двухэтапных операций: первым этапом выполняют заднюю декомпрессию и транспедикулярную фиксацию поврежденного позвоночного сегмента. Вторым этапом производят переднюю декомпрессию при компримируюших факторах спереди и передний межтеловой спондилодез. Эти этапы могут быть выполнены одномоментно или разнесены во времени.

Но и двухэтапный подход, на наш взгляд, обладает очевидными недостатками: травматичность и значительное увеличение времени реабилитационного периода.

Кроме того, проведение операций передним или комбинированным доступами невозможно у больных с сочетанной травмой позвоночника с повреждениями грудной клетки и брюшной полости. Очевидно, что таким пациентам декомпрессия нервных структур в ранние сроки возможна только задним доступом.

Результаты хирургического лечения по оригинальной методике, когда все задачи, стоящие перед хирургом, решались из одного заднего доступа, оценивали по двум параметрам:

1) качество декомпрессии:

2) качество спондилодеза.

Катамнеэ больных составил от 12 месяцев до 4 лет.

Поданным контрольной компьютерной томографии качество декомпрессии у всех пациентов было удовлетворительным. В неврологическом статусе не отмечено отрицательной динамики, что подтверждает обоснованность выбора метода транспедикулярной остеотомии как эффективного и безопасного метода декомпрессии задним доступом.

При моносегментарном спондилодезе, когда после удаления диска костной крошкой заполняли межтеловой промежуток, у всех больных был хороший результат — спондилодез состоялся, ось позвоночника сохранялась правильной. У 18 больных отмечали некорректное выполнение межтелового спондилодеза (рис. 15). Клинический результат лечения тем не менее был удовлетворительным.

Рис. 15. КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез). Неполное заполнение межтелового промежутка крошкой аутокости и гранулами 'Хронос'.

С целью предупреждения осложнений у больных с некорректно проведенным спондилодезом осуществляли более длительную внешнюю иммобилизацию, рентгеновский и КТ-контроль проводили через каждые 1,5 месяца, реабилитационные мероприятия были скорректированы уменьшением нагрузок в течение первых шести месяцев.

При осуществлении спондилодеза на двух уровнях (2 группа пациентов) отмечена несостоятельность фиксированною сегмента у 8 больных (5.55%). Мы связываем это с дополнительным ослаблением заднего опорного комплекса, когда для обеспечении адекватного доступа к удаляемым дискам, приходилось резецировать смежные дужки здоровых позвонков, что приводило, в результате большой нагрузки на фиксирующую систему, к миграции винтов (рис. 16) у 2 больных и переломам фиксатора еще у 6 пациентов.

Рис. 16. Спондилограмма (боковая проекция). Несостоятельность транспедикулярного фиксатора.

В 3 группе у 5 больных наступил лизис введенного аутотрансплантата и как следствие — несостоятельность фиксации, (рис. 17 а, б). Причиной этого осложнения, по нашему мнению, явилось неплотное наполнение межтелового промежутка костной крошкой и недостаточной обработкой концевых пластин смежных позвонков (оставалась хрящевая ткан, препятствующая спондилодезу).

Рис. 17. а - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) после операции (2 нед). Определяются участки лизиса трансплантата (крошка аутокости и гранулы 'Хронос') и межтеловом промежутке. б - КТ (3D-реконструкция, сагиттальный срез) того же пациента через 6 мес после операции. Практически полный лизис трансплантате в межтеловом промежутке. Нарастание кифотической деформации.

Проведенный анализ результатов лечения по предложенной методике позволяет сделать следующие выводы:

1. Транспедикулярная остеотомия является эффективным методом передней декомпрессии дурального мешка из заднебокового доступа.

2. Декомпрессия нервных структур, межтело-вой спондилодез и стабильная фиксация могут быть осуществлены в ходе одной операции задним доступом.

Этот способ операции является малотравматичным и эффективным у больных, которым, после декомпрессии, удавалось сохранить большую часть массы тела позвонка, а спондилодез осуществляли моносегментарно, после удаления одного диска.

При взрывных переломах, когда с целью декомпрессии удаляли большую часть поврежденного позвонка, межтеловой спондилодез заднебоковым способом менее надежен и должен сопровождаться для большей стабильности протяженной восьми винтовой транспедикулярной фиксацией.

При использовании у этой категории больных (в нашем исследовании - больные из 3 группы) компактных 4-винтовых систем, спондилодез предпочтительно осуществлять вторым этапом передним доступом

ЛИТЕРАТУРА

1. Никитин Г.Д. и др. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. — СПб.: Русская графика, 1998.

2. Cammisa F.P., Eismont F.J. et al. Dural laceration occurring with burst fractures and associated laminar fractures // J. Bone J. Surg. Am. -- 1989. - Vol. 71. — P. 1044.

3. Carl A.L. et al. Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fractures and fracture-dislocations. // Spine. — 1992. - Vol. 17. - P. 317-323.

4. Ebara S., Kamimura M. et al. A new system for the anterior restoration and fixation of thoracic spinal deformities using an andoscopic approach // Spine. - - 2000. - Vol. 25. -P. 876-883.

5. Parker J. W., Lane J.R. et al. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures // Spine. - 2000. - Vol. 25, № 9. - P. 157-169.

6. Kaneda K., Taneichi H. et al. Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits // J. Bone J. Surg. Am. - 1997. - Vol. 79. -- P. 69-89.

7. Liebeman I.H. et al. Transperitineal laparoscopic exposure for interbody fusion // Spine. — 2000. - Vol 25. - P. 509-514.

8. McAfee P. С, Bohlman H.H. et al. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using retroperitoneal approach // J. Bone J. Surg. Am. - 1985. - Vol. 67. - P. 89.

9. Thalgott J.S., Kabinus M.B. et al. Four year experience with the АО thoracolumbar locking plate // Spinal Cord. -1997. - Vol. 3. - P. 286-291.